Raiva Humana – Brasil tem o 3º caso de cura no mundo

O 1º paciente brasileiro que foi curado do vírus da raiva humana teve alta ontem, depois de 11 meses e uma semana internado. Este é apenas o 3º caso de cura no mundo,por isso teve bastante cobertura da mídia.
O paciente de 16 anos contraiu raiva, quando foi mordido por um morcego, enquanto dormia em sua casa, em Floresta, Sertão do estado de Pernambuco.
O garoto foi submetido a um tratamento  baseado no Protocolo de Milwaukee, criado pelo Dr. Rodney Willoughby Jr. nos Estados Unidos em 2004, e a medicação inclui antivirais, sedativos e anestésicos. O método foi aplicado com sucesso pela primeira vez em uma adolescente americana.
O Ministério da Saúde divulgou em Novembro de 2008 uma Nota Técnica descrevendo a evolução do quadro clínico do paciente de Pernambuco.
A raiva é uma antropozoonose causada pelo vírus neurotrópico pertencente ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae cujo genoma é constituído de RNA. O vírus acomete o sistema nervoso central, levando ao óbito após curta evolução da doença. A letalidade é de quase 100%. A transmissão ocorre quando o vírus da raiva existente na saliva do animal infectado penetra no organismo, através de mucosa ou de pele com soluções de continuidade, por mordedura, arranhadura ou lambedura. Outras formas mais raras de contágio já foram citadas como a transmissão inter-humana a partir de transplante de córnea, via inalatória, via transplacentária e aleitamento materno.
Em espaços urbanos, o principal transmissor é o cão, seguido do gato. Em espaços rurais é o morcego.
O morcego hematófago é um importante transmissor da raiva, pois pode infectar bovinos, eqüinos e morcegos de outras espécies. Todos estes animais podem transmitir a raiva para o homem.
O período de incubação é extremamente variável, sendo que no homem varia de 2 a 10 semanas, em média 45 dias, embora exista relato na literatura de até seis anos. Esta variabilidade depende da idade do paciente (nas crianças, o período de incubação costuma ser menor), da localização e gravidade da mordedura, com a proximidade de troncos nervosos e a quantidade do inóculo.

A doença começa com um período prodrômico de sintomatologia inespecífica que dura cerca de dois a quatro dias, caracterizado por mal estado geral, febre, cefaléia, anorexia com vômitos e dor de garganta. Podem ocorrer alterações sensitivas nos trajetos nervosos próximos ao local da inoculação, como hiperestesias e parestesias, com sensação de adormecimento, formigamento, queimação, prurido e dor local.

A partir de então, começam a surgir sintomas neurológicos mais específicos, como alteração do comportamento, irritabilidade, agitação psicomotora, alucinações e até convulsões. Estas crises convulsivas podem ser desencadeadas por estímulos táteis, auditivos ou visuais, uma vez que o paciente passa a apresentar hiperacusia e fotofobia.

Neste período ocorrem espasmos musculares na laringe, faringe e língua quando o paciente vê ou tenta ingerir líquidos, apresentando sialorréia intensa, caracterizando a hidrofobia. Em algumas situações a sensação de vento no rosto também desencadeia estes espasmos, caracterizando a aerofobia.

Os espasmos musculares progridem, evoluindo para paralisia, alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantém consciente, com períodos de alucinações até progressão para coma e óbito.

O período de evolução do quadro clínico desde o início dos sintomas até o óbito varia de 5 a 10 dias.
Os cães e gatos são responsáveis pela transmissão de 80% dos casos de raiva humana por isso é importante reconhecer os sintomas característicos da infecção nestes animais.
O cão raivoso apresenta um período de incubação de 10 dias a dois meses. A fase prodrômica dura cerca de três dias quando o animal apresenta alterações sutis de comportamento, escondendo-se, parecendo estar desatento não reconhecendo o próprio dono. A partir de então o cão passa a apresentar os sintomas específicos que se dividem em dois tipos: a forma furiosa ou a forma muda ou paralítica.

Na forma furiosa, o animal se apresenta hiperexcitado e agressivo, atacando o próprio dono ou então outros animais e até objetos inanimados. Seu latido fica rouco ou bitonal, acompanhado de anorexia, sialorréia, incoordenação motora, convulsões, paralisia, coma e morte.
Na forma muda, ao contrário da furiosa, o cão não se apresenta agressivo, tendendo ao isolamento em locais escuros. Os sintomas mais característicos são a fotofobia e sintomas paralíticos, que se iniciam pelos músculos da cabeça e pescoço (levando a dificuldade de deglutição e sialorréia), posteriormente se estendendo por todo o corpo, levando ao coma e morte.
O curso da doença no cão dura em média sete dias e o animal pode estar eliminando o vírus na saliva desde o quinto dia antes de apresentar os sintomas.No gato, a apresentação típica é a forma furiosa, com sintomatologia semelhante ao do cão. A mudança de comportamento prodrômica às vezes não é observada, tendo em vista a característica semi-doméstica dos felinos. Devido ao hábito dos gatos sempre se lamberem, as arranhaduras são sempre graves.
O diagnóstico da raiva é basicamente clínico, levando-se em consideração o quadro clínico e o antecedente de contato com animal possivelmente doente através de mordedura, arranhadura ou lambedura de pele ou mucosas.
A confirmação diagnóstica pode ser realizada através de métodos laboratoriais da identificação de antígenos ou anticorpos através de imunofluorescência direta ou indireta, soroneutralização e prova biológica de sangue, saliva, líquor, bulbo piloso da pele da nuca e esfregaço da córnea. É importante ressaltar que a avaliação dos anticorpos só pode ser valorizada em pacientes que nunca tenham sido previamente vacinados.
A avaliação post-mortem do tecido nervoso é de fundamental importância para o diagnóstico, de maneira que o cérebro e o cerebelo deverão ser encaminhados para laboratórios de referência, conservados preferencialmente sob refrigeração ou em glicerina misturada em partes iguais de água destilada ou água de Bedson ou Vallée. Nunca encaminhar o material em formol.
De maneira semelhante, o tecido nervoso de animais suspeitos também devem ser encaminhados da mesma forma, levando em consideração até a possibilidade de eutanásia destes animais para um diagnóstico mais precoce, para que as medidas de controle epidemiológico possam ser tomadas mais rapidamente.
A prevenção é  fundamental para a abordagem de doenças com taxas elevadíssimas de letalidade como a raiva humana.

Tratamento Profilático da Raiva Humana

1. Lavar o ferimento com água e sabão o mais rápido possível. Se necessário, desinfetá-lo com álcool ou álcool iodado.
2. Não se recomenda a sutura do ferimento; se absolutamente necessário, aproximar as bordas em pontos isolados.
3. A vacina humana usada de rotina no Brasil é a denominada Fuenzalida & Palacios.     A vacina de cultivo celular é usada em situações especiais estando disponíveis nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais. Não existe contra-indicação para o uso da vacina anti-rábica. Sempre que possível, recomenda- se interrupção do uso de corticóides e imuno-supressores.
4. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível. Se houver interrupção de tratamento, ao reiniciá-lo deve-se completar as doses prescritas e não iniciar nova série.
5. O paciente deve evitar esforços físicos e excessos alcóolicos durante o tratamento, na tentativa de minimizar os riscos de reações adversas e otimizar a resposta vacinal.
6. A dose de soro anti-rábico heterólogo é de 40 UI/kg (dose máxima 3.000 UI). Realizá-lo após   teste de sensibilidade. A dose de soro anti-rábico homólogo é de 20 UI/Kg (dose máxima 1.500 UI).
7. Fazer a profilaxia do tétano, indicando soro e vacina, quando necessário.
8. O período de observação de 10 (dez) dias é aplicável SOMENTE para cães e gatos. (Não é usado, portanto, para outros animais domésticos, micos e macacos, mesmo os domesticados há muito tempo).
9. Em contato indireto ou em lambedura de pele íntegra não tratar, apenas lavar com água e sabão.
10. As agressões por animais silvestres (incluindo os macacos) deverão SEMPRE ser tratadas de acordo com a lesão, ou seja, 7 (sete) doses consecutivas de vacina e 2 (dois) reforços nas agressões leves;  soro, 10 doses de vacina e 3 (três) reforços, nas graves.
11. As agressões por morcegos são SEMPRE consideradas graves e deverão ser tratadas com soro,   10 (dez) doses de vacina e 3 (três) reforços, independentemente do caráter da lesão, salvo nos casos em que o paciente relate tratamento anterior.
12. Não é indicado tratamento anti-rábico nas agressões causadas por: ratazanas de esgoto, rato de telhado, camundongo, cobaia ou porquinho-da-índia, hamster e coelho.
13. Nas pessoas com história de tratamento anterior, NUNCA se indica o uso de soro anti-rábico.
14. No tratamento profilático humano não se considera o estado vacinal do animal agressor.
15. Toda prescrição deve ter como base o esquema padrão para tratamento profilático da raiva humana.
16. Quando o diagnóstico laboratorial do animal agressor negativo pela técnica de imunofluorescência, pode-se aguardar a prova biológica ( observação laboratorial) desde que sejam observadas as seguintes exigências:       
a. Não haja animal agressor na região;
b. O animal agressor não seja morcego;
c. O laboratório que realizou a imunofluorescência seja credenciado;
d. O resultado tenha sido fornecido em 72 horas

RAIVA HUMANA - Distribuição de casos confirmados, por Unidade Federada. Brasil, 1980 - 2005

UF/Macrorregião	Total de Casos: 1980-2005
Brasil	1.388
Norte	279
Nordeste	768
Sudeste	240
Sul	5
Centro-Oeste	140

FONTE: MS/SVS, SES e SINAN a partir de 1998.