Ah o Verão...Ih a Leptospirose!!!

Olá, com a chegada do verão,aumenta o volume das chuvas e a ocorrência das enchentes, crescendo a incidência da leptospirose e por isso, resolvi postar aqui este resumo para relembrar um pouco sobre esta doença.

LEPTOSPIROSE

INTRODUÇÃO
A leptospirose é uma doença febril aguda causada por bactérias do gênero Leptospira, de caráter sistêmico, que acomete o homem e os animais. Sua ocorrência é favorecida pelas condições ambientais vigentes nas regiões de clima tropical e subtropical, onde a elevada temperatura e os períodos do ano com altos índices pluviométricos favorecem o aparecimento de surtos de caráter sazonal.
Os animais roedores desempenham o papel de reservatório da doença, pois albergam a Leptospira nos rins, eliminando-a no meio ambiente, contaminando água, solo e alimentos.
A infecção humana pela Leptospira resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. Em áreas urbanas, o contato com água e lama contaminada demonstra a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem. Há outras modalidades menos importantes de transmissão, como a manipulação de tecidos animais e a ingestão de água e alimentos contaminados. A transmissão pessoa a pessoa é muito rara e de pouca importância prática. A penetração do microrganismo dá-se pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e olhos, podendo ocorrer através da pele íntegra, quando imersa em água por longo tempo. O período de incubação varia de um a vinte dias, sendo em média de sete a quatorze dias. A susceptibilidade no homem é geral, porém ocorre com maior freqüência em indivíduos do sexo masculino na faixa etária de 20 a 35 anos, por estarem mais expostos a situações de risco. A imunidade adquirida é sorotipo-específica, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivíduo, porém, por cepas (sorovares) diferentes. Tradicionalmente, algumas profissões são consideradas de alto risco, como trabalhadores de esgotos, lavouras, pecuária e garis. No Brasil, há nítida predominância de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos à urina de animais, sobretudo a de ratos, que ao se instalarem e proliferarem, contaminam a água, o solo e os alimentos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
A doença apresenta-se de maneira polimórfica, com quadros leves, moderados e graves, podendo até levar ao óbito. Na prática, suspeita-se de leptospirose quando da apresentação sob a forma de síndrome febril ictérica, hemorrágica ou íctero-hemorrágica aguda.

Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecíficos como febre, cefaléia e mialgias, e são freqüentemente confundidos com os de uma síndrome gripal. Uma história de exposição direta ou indireta a materiais passíveis de contaminação por Leptospira pode servir como alerta para a suspeita diagnóstica.
A apresentação da leptospirose geralmente é bifásica. A fase aguda ou septicêmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e se caracteriza por febre alta, de início abrupto, calafrios, cefaléia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e podem ocorrer algumas queixas gastrintestinais. Segue um período de defervescência em lise, com duração de 1 a 2 dias, provocando uma sensação de melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre recrudesce, mas raramente é tão alta quanto na fase aguda. É neste período, que pode durar de 4 a 30 dias (fase imune), que ocorre a produção de anticorpos, a diminuição da leptospiremia e a excreção de bactérias pela urina. Pode surgir meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenômenos hemorrágicos, icterícia, insuficiência renal, hepática e respiratória, miocardite e outras, podendo levar o paciente ao óbito.
Clinicamente, portanto, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
FORMA ANICTÉRICA: encontrada em 90% a 95% dos casos, de acordo com a literatura mundial. Pode surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torácica, tosse seca ou hemoptóicos. Distúrbios mentais como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea podem estar presentes. As lesões cutâneas são pouco freqüentes, ainda que bastante variadas: exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou hemorrágico. Em geral ocorre hiperemia das mucosas. Nesta situação o paciente pode restabelecer-se ou evoluir para a fase imune, com recrudescimento do quadro, com ou sem agravamento. Alguns pacientes apresentam alterações de volume e do sedimento urinário, porém a insuficiência renal aguda não é freqüente.

FORMA ICTÉRICA: a fase septicêmica pode apresentar sinais e sintomas mais intensos, destacando-se a mialgia, exacerbada nas panturrilhas, durante as duas primeiras semanas. Evolui para doença ictérica grave com disfunção renal, fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência. A icterícia, de tonalidade alaranjada (icterícia rubínica), tem início entre o terceiro e sétimo dia da doença. Ao exame do abdome, com freqüência, há dor à palpação e hepatomegalia em até 70% dos casos. A maioria dos pacientes evolui com insuficiência renal e necrose tubular aguda, desidratação e alterações hemodinâmicas, podendo levar ao choque. Estas alterações podem ser agravadas por distúrbios metabólicos, em especial hipopotassemia e uremia. Os fenômenos hemorrágicos são freqüentes e podem traduzir-se por petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção ou hemorragias gastrintestinais, exteriorizadas por hematêmese, melena e/ou enterorragia. A leptospirose com icterícia e manifestação hemorrágica é também denominada de Doença de Weil e representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas formas mais graves, que evoluem com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e sepse, a letalidade pode chegar a 40%. Nessa segunda fase da doença, que dura em torno de duas semanas, o paciente apresenta regressão progressiva dos sintomas, evoluindo para cura em uma a três semanas. Atrofia muscular e anemia são manifestações freqüentemente observadas quando da alta do paciente.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Rotineiramente, devem ser solicitados, para o paciente com suspeita de leptospirose: hemograma, bioquímica do sangue (uréia, creatinina, FAL, bilirrubinas, TGO, TGO, CPK e eletrólitos), radiografia de tórax e eletrocardiograma. O líquor deve ser coletado apenas se houver indícios clínicos de meningite.
Alguns achados considerados inespecíficos são de relevância para o diagnóstico e acompanhamento clínico:
Anemia, leucocitose (com neutrofilia e desvio para a esquerda) e plaquetopenia;
Marcante síndrome colestática, caracterizada por elevação das bilirrubinas, (principalmente da fração direta, que pode ultrapassar 20U/l), FAL e gama GT;
Hipertransaminasemia não muito expressiva (não superior a 500 UI/l, estando a TGO usualmente mais elevada que a TGP);
TAP prolongado;
Potássio sérico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda;
Uréia e creatinina elevadas;
Líquor com xantocromia (nos casos ictéricos) e pleocitose linfocitária;
CPK elevada, especialmente na primeira semana da doença;
Radiografia de tórax mostrando infiltrado intersticial difuso nas formas mais graves;
Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia;
Arritmias variadas após a terceira semana da doença.
Os métodos indicados para o diagnóstico específico da leptospirose são os sorológicos. A técnica comumente utilizada é o ELISA (para detecção de IgM), que se torna positivo a partir da segunda semana de doença. Recomenda-se a realização de pelo menos dois exames, um no início e outro a partir da quarta semana de doença. O teste poderá também ser realizado no líquor do paciente. Quando disponíveis, os testes de macro e microaglutinação podem ser realizados.

TRATAMENTO
O tratamento visa, de um lado, combater o agente causal (antibioticoterapia) e, contornar as principais complicações, principalmente o desequilíbrio hidroeletrolítico, a hemorragia, a insuficiência respiratória e renal agudas e as perturbações cardiovasculares. As medidas terapêuticas de suporte constituem os aspectos de maior relevância e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar complicações da doença.

ANTIBIOTICOTERAPIA: deve ser iniciada até o sétimo dia após o início dos sintomas. A droga de escolha é a penicilina G cristalina (6-12 milhões UI/dia, IV, 4/4h, 7 dias). Como alternativa, pode ser utilizada a ampicilina (4g/dia, VO ou IV, 6/6h) por igual período. Após o sétimo dia de doença, o paciente não deve receber antibióticos, pois já está na fase imunológica da doença, sem leptospiremia.

CUIDADOS GERAIS:
Todo caso suspeito deverá ser notificado ao SINAN(Sistema Nacional de Agravos de Notificação);
O paciente com a forma anictérica (raramente diagnosticada pelo médico) ou ictérica leve (sem comprometimento de outros órgãos) poderá ser manejado em nível ambulatorial. Quando houver insuficiência renal, comprometimento pulmonar, plaquetopenia grave (<50.000/mm3), má perfusão periférica, hemorragia, meningite ou arritmia cardíaca, o paciente deverá permanecer internado, com vistas à transferência para a UTI em caso de: insuficiência respiratória, sangramento abundante ou hipotensão;
Manter aporte calórico por via parenteral se houver alteração de consciência e/ou hemorragia digestiva (adicionar glicose hipertônica 50% ao cristalóide infundido);
Manter reposição volêmica adequada com cristalóides em caso de desidratação ou síndrome do choque (para tanto, manter acesso venoso central);
Manter sonda nasogástrica para monitoramento de sangramento;
Administrar oxigênio úmido sob máscara sempre que necessário e avaliar necessidade de suporte ventilatório nos casos mais graves;
Corrigir possível distúrbio ácido-básico concomitante;
Instituir controle hídrico rigoroso e avaliação diária da função renal para indicação precoce de diálise, quando necessário;
Avaliar a magnitude dos fenômenos hemorrágicos e indicar transfusão de concentrado de hemácias apenas quando houver anemia grave e/ou comprometimento do estado hemodinâmico;
A transfusão de concentrado de plaquetas só deverá ser feita em casos de plaquetopenia intensa (abaixo de 50.000/mm3) e sangramento abundante que comprometa a hemodinâmica;
Fazer monitoramento constante dos sinais vitais.