Violência Sexual e DST
Conceito
Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condição à conjunção carnal, por meio de violência ou grave ameaça. Do ponto de vista jurídico é crime previsto no artigo 213 do Código Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger alguém mediante violência ou grave ameaça a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugação carnal. O atentado violento ao pudor, também é crime previsto no artigo 214 do Código Penal Brasileiro.
O estupro é um crime geralmente clandestino, sub-relatado e pouco conhecido. Sua real freqüência é desconhecida porque as vítimas hesitam em informar, devido à humilhação, medo, sentimentos de culpa, devido ao fato do crime, na sua maioria, ter sido praticado por parentes, pessoas próximas ou conhecidas e desconhecimento sobre as Leis e descrédito no sistema judicial.
O abuso sexual está ligado a problemas de saúde pública e reprodutiva tais como, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada, além das disfunções sexuais que podem produzir. A violência sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para saúde da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicações obstétricas, abortamento e de recém-nascidos de baixo peso. As infecções de transmissão sexual adquiridas durante o estupro, quando não tratadas, podem levar a quadros de doença inflamatória pélvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infecção pelo HIV o que leva à necessidade de aconselhar a vítima para a realização do teste anti-HIV.
O trauma emocional do abuso sexual resulta da violência em si e também do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reação imediata é de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicológicos crônicos do abuso sexual se enquadram no distúrbio de stress pós-traumático. O medo de ter contraído infecção pelo HIV aumenta a ansiedade da vítima. O grau de risco de contrair HIV depende da condição clínica e sorológica do agressor, do tipo de trauma e das freqüências das agressões. O tipo de exposição sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presença de outra DST inflamatória ou ulcerativa, e a exposição a secreções sexuais e/ou sangue, são relevantes na avaliação do risco de transmissão do HIV.
As vítimas de estupro necessitam de diagnóstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condições clínicas, incluindo apoio psicológico, amparo forense, prevenção da gravidez indesejada e profilaxia das DST.
O atendimento à vítima de estupro é complexo, necessitando de modo ideal de cuidados de uma equipe multidisciplinar habituada com tais intervenções. Em geral cabe ao ginecologista ou ao plantonista nos serviços de emergência o primeiro atendimento, devendo estes profissionais estarem preparados para conduzir os casos e fornecerem informações corretas se forem inquiridos. Do ponto de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vítima, ou do seu representante legal à autoridade policial. A polícia tem o dever de abrir o inquérito e lhe dar o devido andamento, devendo ser a vítima enviada para a realização do exame médico-legal.
Muitas vezes a mulher vítima de abuso sexual deixa passar muito tempo até procurar o médico e o motivo de sua consulta não está relacionado ao estupro, porém é de responsabilidade do médico não só o atendimento à vítima na fase aguda, de emergência após o episódio de estupro, mas o reconhecimento de suas seqüelas comportamentais e físicas.
Dor pélvica crônica, dor mamária, cefaléia crônica, vulvodínia e dispareunia, alterações gastrointestinais (s. cólon irritável e outros sintomas gastrointestinais), são alguns dos problemas clínicos que podem surgir.
Como seqüelas psicológicas e comportamentais, podemos ter disfunção sexual, depressão, baixa auto-estima, ansiedade, desordens alimentares/obesidade, baixo rendimento escolar, tendência suicida, abuso de drogas, entre outras.
A identificação e o adequado acompanhamento às vítimas são de vital importância para o restabelecimento físico e psicológico dessas mulheres.
Exame Físico e Avaliação das Lesões
Após anamnese e exame clínico-ginecológico, a extensão das lesões será avaliada. Em presença de lesões graves com risco de vida por lacerações e hemorragias, havendo condições locais, procede-se aos cuidados imediatos e na ausência de condições hospitalares, a vítima deverá ser referenciada para unidade adequada. Na constatação de lesões leves, a seqüência no atendimento dependerá da disponibilidade ou não de exames laboratoriais; caso exista tal possibilidade, os exames deverão ser solicitados após coleta imediata das amostras. Na disponibilidade ou não de laboratório, as lesões encontradas deverão ser cuidadosamente observadas e anotadas no prontuário. Nas pacientes que não estejam em uso de contraceptivo eficaz e estando no período fértil deve-se iniciar a contracepção de emergência.
Cuidados Profiláticos
Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de:
profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em período fértil);
início da antibioticoprofilaxia para DST;
coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis e HIV (para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior comparação);e agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).
Prevenção da Gravidez Indesejada
A anticoncepção pós-coital ou de emergência é uma medida essencial no atendimento de pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepção em um único coito sem proteção num dia qualquer do ciclo menstrual é de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no período fértil. O método de Yuzpe é o mais utilizado e consiste na administração oral da associação de estrogênios e progestagênios, iniciados até 72 horas após o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos contendo a associação de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0 mg de Levonorgestrel). Outra opção é a utilização de 0,24 mg de Etinilestradiol e 1,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando até 72 horas após o coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses).
Observação: em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da paciente, o abortamento é previsto em Lei e poderá ser feito pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Quando disponível o laboratório, deverão ser colhidos espécimes de vagina e endocérvice para exame direto à fresco e corado pelo Gram, para cultura em meio Thayer-Martin e para imunofluorescência direta; deverão ser colhidos espécimes da endocérvice e reto para possível detecção de infecção por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Profilaxia das DST
Para a maioria das DST não virais:
Ofloxacina 400 mg, VO, dose única, (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose única) mais
Azitromicina 1g, VO, dose única (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) mais
Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única mais
Metronidazol 2 g, VO, dose única (em gestantes tratar somente após completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas).
Para hepatite B:
Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06ml/kg de peso corporal, IM, dose única. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes. Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 à 48 horas após o acidente). Não há benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente. Se possível, iniciar, ao mesmo tempo, a vacinação no esquema de 3 doses, que envolve a administração, via intramuscular, na região deltóide, de 1,0 ml para adultos e de 0,5 ml para crianças menores de 12 anos (na região do vasto lateral da coxa). A segunda e a terceira doses devem ser administradas respectivamente um e seis meses após a primeira. A gravidez e a lactação não são condições que contra-indiquem a vacinação anti-hepatite B.
Observações:
Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realização de VDRL após 30 dias e para sorologia anti-HIV após 3 a 6 meses.
Não existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficácia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV após abuso sexual. Portanto esta situação não faz parte dos critérios de indicação para utilização de medicamentos anti-retrovirais do Ministério da Saúde.
Fonte:
Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes - norma técnica. Min. Saúde 1o edição. Brasília,1999.
Obstetrics & Gynecology. Adolescent victms of sexual assault. ACOG Educational Bulletin 252, Washignton, DC: . ACOG, october 1998.
American College of Obstetricians and Ginecologists. Sexual assault. ACOG Tecnical Bulletin 242. Washignton, DC: ACOG,1997.
http://www.saude.df.gov.br/
http://www.aids.gov.br/
